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心肺复苏方法进展
时间:2021年01月06日   来源:转载    阅读:13次

现代心肺复苏术自1960年提出以来,挽救了不少猝死病人的生命,但是复苏成功率一直很低,人们不懈地努力试图改变这种状态。

复苏的成功率涉及很多环节,人们在1992年就提出生命链(chain of survival) 概念,它包括四个相互紧密依靠的环节,即早期呼救、早期基本生命支持、早期电击除颤和早期高级生命支持。生命链是一个整体概念,它的每个环节都很重要,如果缺少其中的任何一个环节,最终存活率将明显降低,其中以早期CPR和早期电击除颤最为重要。当早期除颤不能凑效时,有效地建立人工循环和通气的复苏方法就为以后治疗处理的基础。人们围绕这个问题进行了不懈的探索和研究,提出了几十种改良的复苏方法,虽然大多数按照现有的最终提高复苏成功率的标准而淘汰,人们的热情并未降低,本文就近几年的努力作一个简要的回顾。

一、标准复苏术

心肺复苏中的按压通气比例,长期为单人操作按压通气比15:2,双人操作5:1(在1974年、1980年、1986年和1992年版心肺复苏指南中均相同)。

2000年国际心肺复苏指南中将双人复苏时按压通气比改为15:2。双人操作5:1比例的确定主要是以正常人安静状态下的心率(75~80次/分)和呼吸频率之比为依据的,而心脏骤停时的血流和血气与正常时血流和血气是有明显不同的,如果将正常时的心率呼吸频率比参数应用到心脏骤停时的按压通气比参数,明显是不合理的。

2001年,Berg等人对复苏时按压通气比问题进行了研究,标准复苏术的双人复苏时按压通气比为15:2,以100次/分的按压速率,连续按压15次,需时9秒,缓慢给潮气量为700~1000ml的两次人工通气,需时5秒,而这5秒的停顿会使冠脉灌注压下降50%,这种冠脉灌注压的损失必须通过下一轮的5~10次按压才能达到以前的水平,这样将会大大影响复苏效果的。

2002年,Babbs等人通过数学仿真指出,在标准心肺复苏术下,从肺循环灌注量以及肺血流通气比的角度来看,15:2的按压通气比中,有至少一半的通气是不必要的,血流灌注的宝贵时间由于人工通气引起的按压中断而被耽搁。通过将按压通气比从15:2到50:2之间进行仿真,发现氧供方面改善从33%下降到7%,但氧供和血供综合改善程度为从18%升高到80%。他们假定如果在以往的国际心肺复苏指南中按压频率60次/分时,的按压通气比为15:2,那么按压频率为100次/分时,的按压通气比为25:2,对标准心肺复苏术来说,按压通气比为15:2不可能是

2003年,Dorph等人在动物实验中,比较了按压通气比为15:2、50:2和50:5的情况下动脉血气,混合静脉血血气,脑循环以及氧供等参数,结果显示动脉血气15:2组氧饱和度在80%以上,而其他两组动脉血氧饱和度不到40%,而另一方面,50:2组的胸部按压次数比其他两组多30% ,所产生的平均动脉血流也明显要高,决定CPR效果的应该是血供、氧供和二氧化碳清除等综合考虑,认为50:2的按压通气比例最为理想。

2004年,Turner等人在Babbs等人工作的基础上进一步研究,在延长心脏复苏(prolonged CPR)中,最好的按压通气比应该保证在血供、氧供和二氧化碳清除等方面达成一种平衡。

仿真表明的按压通气比为20:1,但在动物实验中,由于存在肺血液分流和肺泡塌陷等问题,通气相对来说较无效,此时的按压通气比实际上为15:1(30:2)。

2005年国际心肺复苏指南中将按压通气比从15:2改为30:2,这个比率是专家们跟根据现有的研究结果达成的一致的意见,而不是通过明显的证据确定的。2006年,Lurie和Wanchun Tang等人进行了动物实验实验和模拟研究,比较了按压通气比为15:2和30:2两种情况下血流动力学效果,结果显示按压通气比30:2较15:2明显改善了血流动力学指标。

2007年Hostler等进行了一项院外临床试验,比较按压通气比30:2与15:2在3分钟内的按压次数和为呼吸而中断的次数,结果显示在3分钟内30:2组的按压次数为78±29,80±30,74±26,15:2组的按压次数为53±24, 57±24, 51±26,P〈0.001。30:2组的为通气而中断的次数为1.7±1.2,2.2±1.2,1.8±1.0,15:2组的为通气而中断的次数为3.4±2.6, 4.7±7.2, 4.0±2.9,P≤0.01,30:2组的按压质量明显好于15:2组的。

综上可见,人们已经从数学模拟到动物实验再到临床试验对按压通气比进行了大量的研究,这些都表明人们开始关注按压和通气这一对在复苏中带有矛盾性的问题。

目前按压和通气的比率还未找到,但是,可以看出,在能满足基本血气的前提下,尽可能减少按压的中断次数。

(二)、改良心肺复苏术

标准心肺复苏术在急救上应用普遍,但其复苏效果有限,必然激励人们尝试寻找新的复苏术。到目前为止,先后提出了近二十种心肺复苏术,腹部绷带复苏术、咳嗽复苏术、体外同搏复苏术、同步通气复苏术、正负压通气复苏术、充气背心复苏术(包括A-CPR)、军用休克裤复苏术、插入性腹部加压复苏术、高频复苏术、腹同搏复苏术、双泵复苏术、主动按压放松复苏术、胸腹主动按压放松复苏术、胸骨按压配合胸骨束带同步加压术、pGz-CPR、微创复苏术和体外循环复苏术。其中大多数改良复苏术已经被放弃,还有少数未定论,新的复苏术不断出现。

1、 插入性腹部加压心肺复苏术(IAC-CPR)

插入性腹部加压心肺复苏术是由美国Ralson在1982年提出的,该方法需要两人操作,一人进行标准的胸外按压,另一人双手放在中下腹,在胸部放松期间,按压腹部,胸腹按压比1:1,腹部按压频率通常在80~100次/分。腹部按压压力限制在100—150mmHg。其机制是在放松期按压腹部,一方面使动脉血产生返流,提高动脉舒张压,另一方面,使静脉回流增加,升高右房压。两者的升高程度决定其复苏效果。

1982年Ralston等在犬模型上进行IAC-CPR和STD-CPR的血液动力学比较,结果IAC-CPR产生的血流动力学效果大约是STD-CPR的两倍。后续的研究不管在动物实验还是在临床试验上都出现了矛盾性结果的报道。

1994年Babbs对此在其综述中建议,应该在按压部位、按压面积、按压时间和按压力上进行改进,其目的是在提高舒张压的同时尽可能减少右房压的升高程度,从而增加冠脉灌注压,改善复苏成功率。

2003年,kern等对IAC-CPR中的矛盾结果, 进行一项探索实验,他们发现IAC-CPR手并排组, IAC-CPR手重叠组和STD-CPR组收缩相似,舒张压IAC-CPR明显高于STD-CPR,24小时存活率方面,统计上没有差异,但IAC-CPR手重叠组有好于其它两组的趋势,因此他们支持Babbs提出的建议。

2005年, Babbs继续在计算机模型中来研究IAC-CPR的按压频率,在按压频率从20-100次/分之间进行模拟,发现的按压频率为40-50次/分,按压频率增大,胸腔内心血管顺应性下降,腹部按压静脉血回流受阻,IAC-CPR的效能降低,而且胸腹交替按压,它们之和与80-100次/分的推荐胸部按压频率一致。他认为,IAC-CPR的研究结果目前出现矛盾,不能说是该方法客观上无效,而是需要更多的研究,之一就是做好胸腹部按压。多年的实践表明实际上难以做到。

2、 充气背心复苏术(VEST-CPR或A-CPR)

VEST-CPR是在1979年据胸泵学说提出的,是用带状气囊环绕胸部,在主机的控制下对整个胸部节律性充气加压。按压频率为60次/分,按压放松比为50%。美国霍普金斯大学对其作了系统研究,该方法产生的动脉收缩压是目前最高的,冠脉灌注压是STD-CPR的两倍多。

2000年,Henry Halperin 等因VEST-CPR装置体积庞大、操作不便而设计出了hydraulic-pneumatic band CPR(HB-CPR)复苏装置,特点是用一个高压的小汽缸为动力,拉动束带对胸廓加压,在胸前的位于束带和胸壁之间加上水囊垫,能将束带的压力均匀的传递到胸壁,避免软组织损伤。该装置体积大大缩小,血流动力学效果与VEST-CPR相当。

2002年,美国Revivant公司对HB-CPR装置进一步改进,产生出AutoPulse装置。以电动代替气动力,步进电机转动,拉紧或放压力分布带,产生胸部的按压和放松过程(A-CPR)。

2004年Halperin等人在猪模型上将A-CPR与标准的心肺复苏术自身对照(n=10),结果A-CPR血流动力学效果更加明显,脑血流量也有了明显的提高。2004年,Timerman 等人进行的一个31病人院内临床试验报道,A-CPR与STD-CPR相比,动脉收缩压,冠脉灌注压明显升高,心肌血流和脑血流也明显增加。

2005年,San Francisco消防部门在院外进行A-CPR短期存活率的研究,A-CPR组明显好于STD-CPR。2006年,Fumiaki等人的动物实验显示,自主循环恢复率,A-CPR明显高于STD-CPR, A-CPR组神经功能都得到了很好的恢复, STD-CPR中50%的动物神经功能受到严重的损伤。

2007年,Krep等在院外评估A-CPR的有效性、安全性和实用性。具体方法是46个患者被研究,25个患者自主循环恢复(54.3%),其中18个患者送入ICU(39.1%),最后10个患者出院。安装准备好装备的平均时间为4.7+/-5.9 min。使用该设备的患者没有发现损伤。

3、 主动按压放松心肺复苏术(ACD-CPR)

主动按压放松心肺复苏术是由Cohen、Tucker和Lurie在病人家属的启发下,1992年提出的,丹麦公司研制出了手持吸盘。主动按压放松心肺复苏术工作原理是将硅橡胶真空杯置于病人胸骨中下1/3交界处,垂直按压其胸廓,产生前向血流,主动放松时手持圆形柄主动上提,吸盘拉起胸壁,胸廓扩张,使胸内负压增加,降低右房压,冠脉有效灌注压(CPP)改善,又增加静脉回流,心脏前负荷增加,每搏量增加,收缩压升高,从而提高复苏成功率。

1992年Cohen等首次进行ACD-CPR的动物实验,结果发现ACD-CPR显著提高主动脉收缩压和冠脉灌注压,有舒张压升高而右房压下降的趋势。

自从Cohen、Tucker和Lurie的开创性研究以来,关于ACD-CPR的研究在全世界发表的文章不下200篇,其结果是不管在血流动力学还是存活率方面,存在两方面的意见,但认为ACD-CPR是明显有效的占绝大部分,实际上这也印证了胸内负压的重要性。

2001 年由瑞典的Jolife AB公司研制的机械ACD装置来替代手持式的按压装置,该装置称作LUCAS,它主要由类似于心脏泵中的吸盘和固定在两侧支架上的气缸组成,而支架连接到坚硬的背板上。它是由高压气流驱动双作用气缸的往复运动,从而产生主动按压和放松。

2002年,Steen等人率先使用此装置进行研究,在猪模型上比较了手动按压和LUCAS按压的效果,结果显示LUCAS按压的血流动力学效果明显好于手动按压。

2005年, Rubertsson等人在猪模型上比较了手动按压和LUCAS按压的的脑血流和ETCO2等指标,实验结果显示, LUCAS按压能明显改善脑血流和心输出量,这一结果有力支持在临床上进一步评价这一装置的有效性和可行性。

2005年,Steen等使用LUCAS进行了一项院外临床试验,结果发现有被目击的心脏骤停患者在15分钟之内进行LUCAS操作,初试节律是室颤者有25%存活30天,初试节律是心电静止者有5%存活30天,如果开始接受LUCAS的时间超过15分钟,不能存活30天。

4、吸气阻力阀(ITV或ITD)与吸气阻力阀结合其它复苏术

1995年,Lurie在为了提高ACD-CPR的血流动力学效果,提出了吸气阻力阀。吸气阻力阀(ITV或ITD)是一单向阀,在呼气时或正压通气时,该阀不起作用,但在吸气时,由于阻力阀使得吸气阻力增大,提高胸内负压,增加静脉回流。吸气阻力阀配合ACD-CPR进一步提高胸内负压,促进静脉血回流,加强ACD-CPR的复苏效果。后来应用到STD-CPR,它是唯一定为Class IIa 的改良复苏方法。

ACD-CPR结合吸气阻力阀:1995年Lurie在猪模型将ACD加吸气阻力阀与单独ACD-CPR比较,结果改良的方法可显著增加冠脉灌注压。2000年,Plaisance等人进行院外临床试验,将ACD-CPR加吸气阻力阀与单独ACD-CPR比较,前者能明显提高病人的ETCO,升高了舒张压和冠脉灌注压,降低了胸内压,提高了CPR效能。2003年Woldke等人在德国对210例院外病人进行试验,ACD-CPR+ITV与STD-CPR相比能明显提高病人自主循环恢复率、1小时存活率、24小时存活率。2004年,Plaisance等人进行了另一个院外临床实验,ACD+ITV(sham)(n=200)和ACD+ITV (active) (n=200),ACD+ITV (active)能明显提高24小时存活率、自主循环恢复。2005年Plaisance等人的一个ACD-CPR+ITV与面罩或气管插管结合的临床试验显示,ITV与两者结合时,都是非常有效的,因此在基本生命支持阶段,ITV用于呼吸面罩是可行的。

可见,通过长期的大量的研究观察,吸气阻力阀与ACD-CPR联合,能够促进血液循环,加强ACD-CPR的复苏效果提高复苏成功率。

STD-CPR结合吸气阻力阀: 1998年,Lurie等人在研究STD-CPR结合吸气阻力阀对重要器官血流的影响时发现,吸气阻力阀能有效改善心脑等重要器官的局部血流,改善复苏效果。2005年Pirrallo等人在院外试验研究中发现,STD-CPR+ITV组显著提高了病人的收缩压和舒张压,尤其是收缩压,几乎是STD-CPR组的两倍。2005年Aufderheide等人的一个随机盲法临床试验显示,STD-CRP+ITV改善了24小时复苏率。

事实证明,在复苏效果欠佳的STD-CPR复苏术,与吸气阻力阀结合,也能改善复苏效果,吸气阻力阀的的循环增强作用得到进一步证明。

2007年,Herff等进行了一项动物实验,在ACD-CPR组,ACD-CPR+ITV组,STD-CPR组和STD-CPR+ITV组等四组中,各组分别进行胸部按压5分钟,观察有ITV组和无ITV组的动脉血氧饱和度。

结果发现有ITV组的动脉血氧饱和度下降很明显,同时对肺组织进行CT扫描,记录肺密度值,有ITV组的肺密度值比无ITV组的肺密度值要高。30分钟恢复期后,各组动脉氧分压和肺密度值无差别,所以使用吸气阻力阀导致肺功能的损坏。

5、胸腹主动按压放松复苏术(PTACD-CPR)

胸腹主动按压放松复苏术在1997年由Wang Chun Tang和Max Harry Weil提出的。为了一个抢救人员能独立实施,设计一种名为Life-stick的装置。它由一个主支架连接两个按压吸盘组成,一个用于按压胸部,一个用于按压腹部。单人双手持手柄即可进行操作,操作者手持两边的手柄交替主动按压和放松胸腹部。

Wan Chun Tang等采用室颤猪模型上进行动物实验,将PTACD-CPR与STD-CPR相比PTACD-CPR明显改善冠脉灌注压、胸内负压和呼气末二氧化碳分压,且明显改善48小时生存率和神经学结果。

2000年Wenzel等在同样的动物模型上,观察心肌和脑血流,PTACD-CPR较STD-CPR能明显提高冠脉灌注压、脑灌注压、ETCO2、左室心肌血流和脑血流。2001年Arntz等人进行一个院外临床试验,PTACD-CPR与标准心肺复苏术相比较,病人存活率没有改善。2002年Kern等进行Lifestick与通气结合的动物实验,显示胸部按压频率60次/分,5:1同步通气频率在优化血流动力学效果和通气方面是最好的,这些实验数据对指导Lifestick临床研究是非常重要的。

最近几年没有这方面的动物实验和临床试验报道。

2006年,Babbs对PTACD-CPR的胸腹按压波形进行计算机模拟,实验证实,按压频率为80次/分,工作周期为50%,可产生几乎最大的全身灌注压为60mmHg 和前向血流为 3.8 L/min,这是标准心肺复苏术的1.5-3倍。

6、胸骨按压配合胸廓束带同步加压法(SST-CPR)

2001年南韩Sung Oh Hwang等人提出一种方法命名为Simultaneous sternothoracic cardiopulmonary resuscitation(SST-CPR),装置包括一个胸骨按压活塞和环绕胸廓的束带。

当活塞加压于胸骨时,束带被拉紧加压给胸廓,一方面通过胸廓对心脏按压,另一方面束带对胸廓加压,胸腔内压增加来帮助心脏射血,起胸骨按压和充气背心两种效果。该方法将“心泵”和“胸泵”机制结合起来。

2001年Sung Oh Hwang等人进行动物实验,与STD-CPR相比,SST-CPR明显提高动脉收缩压、舒张压、有效灌注压和ETCO2,还发现SST-CPR的舒张早期,右房压低于0mmHg。

2002年Sung Oh Hwang等人有对其短期生存率进行动物实验,SST-CPR较STD-CPR提高了短期生存率。

2006年,SST-CPR装置发展成一种更简易装置——LifeBlet装置,该装置具有宽的束带和按压侧翼,从而产生更好的按压效果,它容易携带,可用于基本生命支持阶段以及适合于非专业复苏人员使用等有点。血流效果比STD-CPR要好。

7、水平振荡复苏术(periodic Gz acceleration CPR, pGz-CPR)

2000年,Adams等人设计出一种新型的无创通气装置,此装置主要有一平台和驱动部分组成。

平台运动由正弦波发生器控制的电机驱动,平台运动频率为1~15Hz,位移1~3cm,改变往返运动的频率和加速度可以在人体内沿脊柱轴线产生周期性正弦作用,来进行人工通气。

pGz运动时可以产生胸廓和腹部的反常运动,向脚方向的减速和向头方向的加速运动产生吸气,从而造成吸气时腹压增加,胸腔压力降低,并产生一定的胸内负压。pGz的血流动力学机制是对血管壁产生的剪切力促使舒血管物质的释放产生舒张血管效应,增加毛细血管的血流量。在心脏pGz可产生小的压力差,这种压力差虽小,但在pGz造成外周血管扩张,外周压力降低的情况下,足以驱动血液由中心流向外周,从而提高了器官的局部血流量。

2001年,Adams把它作为一种新的复苏方法提出来,并在猪的室颤模型上,将pGz组与未进行pGz组相比,心外膜、心内膜、大脑、脑干、肾脏皮质层、回肠粘膜、胃粘膜和肝脏部位的血流量有了明显的提高。2003年Adams等人进行的动物实验中,pGz -CPR(n=7)与STD-CPR(n=5)相比较,pGz组中自主循环全部恢复,24小时和48小时的神经功能也是正常的,而STD-CPR组没有一只恢复。

2005年,Admas等人进行一个动物实验,将pGz-CPR(n=8)与STD-CPR(n=8)相比,通过心脏超声的监测,pGz (n=8)改善了ROSC6小时的EF(ejection fration)、FS(frational shortening)和WSMI(the wall motion index),改善了左室功能。

2006年Wu等进行了一项pGz-CPR复苏后在灌注损伤的实验。pGz-CPR与Thumper CPR相比,左心室的射血份数以及自主循环恢复30分钟后,脑血流、心肌血流和肾血流前者比后者明显高。炎症反应pGz-CPR组明显轻于Thumper CPR组。

8 OVER-THE-HEAD CPR 和Straddle CPR

在心肺复苏实施过程中,往往会遇到很多实际的问题,比如在飞机的过道上,在走廊中,或小胡同内,由于空间狭小,是无法进行标准心肺复苏术的。

2002年,Wolke等人提出了一种新的复苏方法——OVER-THE-HEAD CPR(OTH-CPR)。

该方法是在患者头部而不是在患者的一侧执行心肺复苏,其方法是急救人员位于复苏对象的头端,

双腿分开跪于病人的头正前方,进行胸部按压和气囊通气。而另外一种与此方法相似的称作Straddle CPR(STR-CPR),该方法是复苏者骑跨在患者的大腿的两侧进行心肺复苏,如果是两人,另一人在头部进行人工通气,见图3-2-42。

15个受过OTH-CPR培训的急诊医护人员进行该项技能检测,每个复苏人员持续120秒。通过对按压质量,通气的潮气量以及按压通气比是否正确等几个指标的比较,发现OTH-CPR是一种有效的单人执行的心肺复苏术,而且易于掌握。

2004年Perkins等对20个复苏人员进行实验,结果是OTH-CPR与标准心肺复苏术相比,其通气参数二者没有统计学差别,在按压频率、按压放松比和平均按压深度二者之间也没有统计学差异,但OTH-CPR的手动按压部位的正确性比标准心肺复苏术的要高,所以OTH-CPR与标准心肺复苏术相比,至少是同等有效的。2005年一个试验报道,对专业复苏人员进行测试, OTH-CPR在通气方面明显好于单个人的标准心肺复苏(330/760 vs 279/779 P=0.002),两组的按压质量没有不同(4293/6304 vs 4313/6395 P=0.44),结果是OTH-CPR可以改善基础生命支持的效果。

2004年,Handley 等人对19个复苏人员进行实验,他们重温学过的复苏技术和学习OTH-CPR仅15min。每个人进行四种方法的复苏,单人的标准复苏(St-1),两个人的标准复苏(St-2),单个人的OTH-CPR和横跨于病人大腿两侧的复苏的STR-CPR。

结果显示STR与St-2 复苏效果基本没有差别。OTH-CPR与St-1比较,按压深度OTH-CPR显著低于后者,按压周期高于后者,按压部位不正确性高于后者(30.4% vs 7.7%)。两个人的St-2复苏方法与单个人的进行比较,在给定的一分钟内平均按压次数高于单个人的,放松时间低于后者。此试验中OTH-CPR按压位置不正确性比例较大,需要通过试验进一步研究是否可通过训练可以改善,本试验还提示二人的协同进行的心肺复苏效果是明显好于单人进行的心肺复苏的,因为减少了按压中断时间。

总之,在空间狭小,复苏人手少,而且病人又不易被转运时,OVER-THE-HEAD CPR是唯一的可执行的复苏方法,如果实施人员能注意掌握正确的按压部位和按压深度,该方法还是一种在特定环境下可替代标准心肺复苏术的复苏方法。

9 背部按压复苏术

1989年,McNeil在复苏专业杂志Resuscitation上发表一篇文章,他描述了训练和执行标准心肺复苏术所存在的困难,提出并建议实施更简单的背部按压复苏术(Prone CPR),很快受到人们的关注。此方法具体实施的步骤是将病人俯卧放在硬板面上,拉病人的一支手臂垫在其前额下,让鼻梁靠在肘部,鼻尖向下,然后骑跨坐在病人的臀部,双手分别放在胸部对应的背部两侧进行按压,每分钟按压约40次。这种方法与十九世纪九十年代Schafer的按压背部法相似,

1992—1996年间,一共报道有6例院内患者实施了Prone CPR,其中5例是围手术期患者,所有的收缩压可维持在80~120mmHg,所有的病例资料从血流动力学角度说明Prone CPR是一种有效的复苏方法。在呼吸方面,McNeil认为,Prone CPR时,患者头居中,并且头垫在肘上,当按压背部时,头后仰而下巴下移,这明显满足气道通畅的要求,而且有资料显示这种气道通畅的效果比仰卧位头后仰产生的气道通畅的效果要好。有试验报道,在2000—2002年,有5例ICU病人在施行标准心肺复苏术无效后实施Prone CPR,平均收缩压为95mmHg±19mmHg,平均舒张压为25mmHg±10mmHg。

10个健康的志愿者进行俯卧背部按压,评估其通气效应,平均潮气量为398.5ml±109.9ml。这些试验结果显示Prone CPR是一种有效的而且简单易操作的复苏方法。

总之,Prone CPR这种复苏术简便易学,能够很好的持续实施,可以保持气道很好的通畅,能减少胃内容物误吸,能减少各种损伤的可能性,对于外行的旁观者来说,是一种较好的可行的复苏方法。

 


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